Bildgebende Verfahren und ihre Bedeutung bei der Indikationsstellung zum Herzkatheter
Bildgebende Verfahren und ihre Bedeutung bei der Indikationsstellung zum Herzkatheter
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Original abstract
In Deutschland hat jeder zweite Linksherzkatheter keine unmittelbare interventionelle oder operative Konsequenz. Ein wesentlicher Grund fur die eingeschrankte Indikationsqualitat vieler Herzkatheteruntersuchungen liegt in der Unscharfe der nichtinvasiven Vordiagnostik, die sich in Deutschland uberwiegend auf die klinische Symptomatik und das Belastungs-EKG stutzt. Das Belastungs-EKG hat aber einige Limitationen, Hauptprobleme sind die fehlende Ergometrierbarkeit zahlreicher, insbesondere alterer Patienten und die fehlende Interpretierbarkeit des Belastungs-EKGs bei bereits pathologischem Ruhe-EKG, wie z. B. bei komplettem LSB, permanenter Schrittmacherstimulation, Praexzitationssyndrom (Wolff-Parkinson-White-Syndrom), ST-Strecken-Senkung >1 mm im Ruhe-EKG oder digitalisbedingten Repolarisationsstorungen. Bei Patienten mit bereits pathologischem Ruhe-EKG und bei allen nichtergometrierbaren Patienten sind deshalb erganzend bildgebende Verfahren mit physikalischer oder pharmakologischer Belastung erforderlich. Nach der Nationalen Versorgungs-Leitlinie Chronische KHK (NVL KHK) aus dem Jahre 2006, die erstmalig fur Deutschland die evidenzbasierten diagnostischen Algorithmen aus den Leitlinien des American College of Cardiology und der American Heart Association (ACC/ AHA) ubernimmt, kommen als gleichberechtigte bildgebende Verfahren die Stressechokardiographie mit korperlicher oder pharmakologischer Belastung, die SPECT-Myokardszintigraphie mit korperlicher oder pharmakologischer Belastung, die Dobutamin- Stress-Magnetresonanztomographie (DSMR) oder die Myokard-Perfusions-MRT mit pharmakologischer Belastung infrage. Grundsatzlich ist kein bildgebendes Verfahren den anderen Methoden diagnostisch eindeutig uberlegen, jedes Verfahren hat aber spezifische Vor- und Nachteile, die bei der Indikationsstellung an den individuellen Patienten angepasst werden sollten. Von allen gleichberechtigten Stress-Imaging-Methoden besitzt die SPECT-Myokardszintigraphie allerdings die umfassendste wissenschaftliche Evidenz (Erfahrung an >70 000 Patienten), dass ein negativer Befund fur mindestens 12 Monate eine exzellente Prognose mit einer sehr geringen Wahrscheinlichkeit (<1%) fur einen plotzlichen Herztod oder einen nichttodlichen Myokardinfarkt garantiert (negativer pradiktiver Wert 99%). Bei einem Normalbefund in der Myokardszintigraphie kann deshalb in der Regel in den nachfolgenden 12 Monaten auf eine Koronarangiographie verzichtet werden. Nach ubereinstimmenden Untersuchungen aus Europa und den USA ist der Einsatz der SPECT-Myokardszintigraphie als “Gatekeeper” zur Klarung der Indikation fur eine Koronarangiographie kosteneffizient. Das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) hat aus diesem Grunde im Jahre 2003 in Grosbritannien dem National Health Service (NHS) den bevorzugten Einsatz der SPECT-Myokardszintigraphie in der prainvasiven Diagnostik der KHK empfohlen.