Veränderungen der spinalen und supraspinalen Schmerzwahrnehmung bei Patienten mit M. Parkinson
Veränderungen der spinalen und supraspinalen Schmerzwahrnehmung bei Patienten mit M. Parkinson
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Original abstract
Schmerzen sind ein bei Parkinson-Patienten häufig vorkommendes Symptom. Die Prävalenz liegt dabei zwischen 40-75 %. Die Schmerzen lassen sich nach Ford in fünf verschiedene Kategorien einteilen, wobei der muskuloskelettale Schmerz den am häufigsten vorkommenden Schmerzcharakter darstellt. Nach Lee et al. kann man die Schmerzen abhängig von ihrer Ursache weiter unterteilen. Es gibt bisher nur wenige Studien, in denen die Schmerzwahrnehmung bei Parkinson-Patienten untersucht worden ist, mit zum Teil widersprüchlichen Ergebnissen. So finden sich sowohl Studien, in denen die Schmerzschwellen der Patienten erniedrigt sind, als auch Studien, die die Schmerzschwellen als erhöht beschreiben. Wir wollten mit dieser Studie zum einen durch den Vergleich der subjektiven Schmerzschwelle und der spinalen Nozizeption die Veränderungen innerhalb des Schmerzweges lokalisieren. Zum anderen wollten wir überprüfen, ob eine Dysfunktion des DNIC-Systems möglicherweise für die veränderte Schmerzwahrnehmung bei Parkinson-Patienten mitverantwortlich ist. Dazu haben wir 15 Parkinson-Patienten mit 18 gesunden Kontrollen verglichen. Um Einflüsse durch Depression, Demenz und Ängstlichkeit auszuschließen, ließen wir die Teilnehmer verschiedene Fragebögen (Mini Mental State Test, Geriatric Depression Scale, Schmerzfragebögen, State-Trait-Angstinventar) ausfüllen. Die Patienten untersuchten wir zudem noch mittels des Motorscores der Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS III). Die Messungen führten wir morgens zwischen 6-9 Uhr durch, wobei die Patienten sich dabei in einem medikamentös definierten „Off“ befanden. Wir bestimmten die Hitzeschmerzschwelle, die elektrische Schmerzschwelle sowie die Schwelle des Nozizeptor-Flexorreflexes, der als objektives Messinstrument der individuellen Schmerzempfindung gilt. Nach diesen Schwellenbestimmungen erfolgte die Untersuchung des DNIC-Systems. Hierbei wurde die Inhibition der elektrischen Schmerzschwellen während eines phasischen Hitzeschmerzstimulus erfasst. Die Untersuchung setzte sich aus drei Einzelteilen zusammen: im ersten und dritten Teil wurde die Temperatur der Thermode als Kontrollbedingung auf 37 °C eingestellt, im zweiten Teil zur Auslösung des DNIC-Effektes auf die Temperatur der individuellen Hitzeschmerzschwelle. Unsere Ergebnisse zeigten signifikant niedrigere elektrische Schmerzschwellen (P = 0.044), Hitzeschmerzschwellen (P = 0.017) sowie NFR-Schwellen (P = 0.001) der Parkinson-Patienten. Zwischen den Parkinson-Patienten mit klinischen krankheitsassoziierten Schmerzen und klinisch schmerzfreien Patienten zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. Für die Auswertung des DNIC-Effektes führten wir eine zweifaktorielle Varianzanalyse mit dem Innersubjekt-Faktor „Bedingung“ und dem Zwischensubjekt-Faktor „Erkrankung“ durch, die einen signifikanten Effekt des Faktors „Bedingung“ ergab (P < 0.001). Dies spricht für eine Aktivierung des DNIC-Systems sowohl bei Parkinson-Patienten mit klinischen Schmerzen als auch bei klinischen schmerzfreien Patienten. Es zeigten sich keine Unterschiede im DNIC-Effekt zwischen den Parkinson-Patienten und den Kontrollen (P = 0.908). Anhand unserer Daten lässt sich eine signifikante Erniedrigung der spinalen Schmerzschwellen, repräsentiert durch den Nozizeptor-Reflex, nachweisen, die eventuell auf Läsionen auf Rückenmarksebene zurückzuführen sind, wie sie bei Braak et al. beschrieben wurden. Möglicherweise sind diese Läsionen ursächlich für die klinischen Schmerzen beim M. Parkinson mitverantwortlich. In anderen Studien konnte bei Parkinson-Patienten außerdem eine gesteigerte neuronale Aktivität innerhalb zum Schmerzsystem gehörender Strukturen durch Schmerzreize provoziert werden, die ebenfalls einen Einfluss auf die Entstehung der klinischen Schmerzen haben könnte. Wir konnten in unserer Studie keine Veränderungen innerhalb des DNIC-Systems finden, so dass DNIC-ähnliche Mechanismen vermutlich keine relevante Rolle bei der Entwicklung der Parkinson-assoziierten Schmerzen spielen. Fehlende Veränderungen im DNIC-System schließen aber nicht aus, dass es Veränderungen innerhalb anderer absteigender hemmender Kontrollsysteme gibt, wie beispielsweise des periaquäduktalen Grau oder des Nucleus raphe magnus, die für die Entstehung Parkinson-assoziierter Schmerzen mitverantwortlich sein könnten. Weitere Studien sind nötig, um die genauen Ursachen der Schmerzentstehung beim M. Parkinson zu verstehen. Patients suffering from Parkinsons disease (PD) often complain about painful sensations. Recent studies detected increased subjective pain sensitivity and increased spinal nociception, which appeared reversible by dopaminergic treatment. Possibly, reduced descending pain inhibition contributes to this finding. We investigated the diffuse noxious inhibitory control (DNIC) system as one form of descending control in addition to subjective pain thresholds and nociceptive reflex thresholds. Fifteen patients with PD (measured during the medication-free period in the morning) and eighteen controls participated in the study. Thermal heat and electrical pain thresholds as well as the nociceptive flexion reflex (NFR) thresholds were determined. Thereafter, the electrical pain thresholds were measured once during painful heat stimulation (conditioning stimulation) and twice (before and after conditioning) during innocuous stimulation (baseline stimulation). The PD patients exhibited lower electrical and heat pain thresholds as well as lower NFR thresholds. The suppression of the electrical pain thresholds during painful heat stimulation compared to baseline stimulation did not differ significantly between the groups. No differences of the thresholds between PD patients with and without clinical pain were seen. Finding the NFR threshold to be decreased in addition to the decreased electrical and heat pain thresholds indicates that the pathophysiological changes either already reside at or reach down to the spinal level. A reduced activation of the DNIC system did apparently not contribute to the increased pain sensitivity, suggesting a normal functioning of this part of the endogenous pain inhibitory system in PD.