Veränderungen des Schmerzerlebens im klinischen Verlauf des Morbus Parkinson
Veränderungen des Schmerzerlebens im klinischen Verlauf des Morbus Parkinson
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Original abstract
In dieser Studie sollte gezeigt werden, inwieweit sich objektive Schmerz-schwellen und subjektives Schmerzerleben im Laufe der Parkinson-Krankheit verändern und auf welcher Ebene der Schmerzverarbeitung sich diese Veränderungen manifestieren. Dazu wurden 29 Parkinson-Patienten und 27 gesunde Kontrollprobanden im Hinblick auf ihre Hitze-, elektrische und NFR-Schwelle untersucht. Um Störfaktoren wie Depression, Demenz, Schmerzen anderer Genese als M. Parkinson und vermehrte Ängstlichkeit auszuschließen, erfolgten eine ausführliche Anamnese und etablierte Screening-Tests. Zur Einschätzung des Schweregrades erfolgte eine klinische Untersuchung mittels der Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS, Motorscore), auf der die weitere Einteilung und Auswertung der Patienten in drei Untergruppen basierte. Am nächsten Morgen fand die elektrophysiologische Untersuchung zwischen 6 und 9 Uhr im medikamentös definierten „off“ statt. Dabei wurden die Hitze- und die elektrische Schmerzschwelle der Teilnehmer bestimmt, sowie die Schwelle des nozizeptiven Flexorreflexes (NFR) als etabliertes Messinstrument zur Beurteilung der Nozizeption. Anhand der Ergebnisse war es möglich, eine Veränderung des NFR zu identifizieren: Der Schmerzreflex trat im Vergleich zu Patienten im Frühstadium (Gruppe PD A) und gesunden Kontrollen bei Patienten fortgeschritteneren Stadiums (Gruppe PD B) früher auf. In noch weiter fortgeschritten Stadien der Erkrankung nimmt die veränderte spinale Nozizeption offenbar auch Einfluss auf die elektrische und Hitzeschmerzschwelle, welche in der Gruppe PD C zusammen mit der NFR-Schwelle erniedrigt waren. Diese Beobachtungen führen zu der These, dass Parkinson-assoziierte Schmerzen zumindest zum Teil aufgrund von Veränderungen der spinalen Nozizeption entstehen, die mit Fortschreiten der Erkrankung zunehmen. Bei Berücksichtigung der aktuellen Studienlage wird deutlich, dass wahrscheinlich auch zentrale Mechanismen sowie periphere Veränderungen auf die Schmerzverarbeitung und -entstehung bei Parkinson-Patienten Einfluss nehmen. So wird angenommen, dass die Basalganglien und das dopaminerge System an nozizeptiver Reiz-Modulation beteiligt sind und daher für Schmerzphänomene bei M. Parkinson verantwortlich sein können. Verschiedene Studien konnten zeigen, dass die Schmerzschwellen bei Parkinson-Patienten niedriger sind als bei Gesunden. Diese normalisieren sich aber nach L-Dopa-Gabe wieder, was den Einfluss des Dopaminmangels auf die Schmerzwahrnehmung verdeutlicht. Gegensätzliche Ergebnisse lieferten Djaldetti et al., die keine Unterschiede in der Hitzeschmerz-schwelle im „on“ und „off“ feststellen konnten. Dies stellt den Einfluss des Dopamins auf die Schmerzwahrnehmung wieder in Frage. Da die neuronale Degeneration bei PD jedoch nicht nur dopaminerge Neurone betrifft, sollten auch andere Transmittersysteme als Ursache für Veränderungen der Schmerz-wahrnehmung in Betracht gezogen werden. Mit der Evidenz für cutane Denervation bei PD-Patienten lieferten Nolano et al. eine weitere mögliche Erklärung für das sensorische Defizit bei PD auf peripherer Ebene. Die Ursachen für die veränderte Nozizeption sind zum Teil gegensätzlicher Natur und liegen offensichtlich auf verschiedenen Ebenen. Darüber hinaus sollte mit diesen Untersuchungen herausgefunden werden, ob klinischer Schmerz als ein Frühsymptom von M. Parkinson aufgrund veränderter spinaler Nozizeption auftritt und diese Veränderungen messbar und somit als diagnostisches Mittel nützlich sein könnten. Wir konnten nachweisen, dass die spinale Nozizeption und die experimentelle Schmerzwahrnehmung in frühen PD-Stadien (Gruppe PD A) nicht signifikant erniedrigt sind. Es fand sich nur eine Tendenz für eine erhöhte spinale Nozizeption. Daher ist es eher unwahrscheinlich, Veränderungen der Schmerzwahrnehmung als frühdiagnostisches Merkmal heranzuziehen. Im Hinblick auf die hohe Prävalenz von Parkinson-assoziiertem Schmerz bleibt auch in Zukunft das Ziel, die genauen Mechanismen der Schmerzentstehung zu verstehen, um neben der diagnostischen Komponente auch neue Therapie-möglichkeiten bezüglich Schmerzen und Parkinson zu entwickeln. Eine breitere Rekrutierung von Patienten mit verschiedenen PD-assoziierten Schmerzen, insbesondere als Frühsymptom, wäre erforderlich, um spezifischere und repräsentativere Ergebnisse zu erzielen. Vor allem die Untersuchung von de-novo-Patienten wäre erstrebenswert, um Medikamenteneffekte auszuschließen. Interessant wäre auch eine Untersuchung von RBD-Patienten. Diese Schlafstörung manifestiert sich häufig vor dem Auftreten verschiedener neurodegenerativer Erkrankungen und kann eine nicht motorische Frühform von Alpha-Synucleinopathien darstellen. Ein großer Teil der RBD-Patienten entwickelt im Verlauf ein Parkinson-Syndrom. Damit gäbe es die Möglichkeit, Patienten vor Ausbruch der Erkrankung zu untersuchen und deren Schmerzwahrnehmung zu charakterisieren. Pain sensitivity in Parkinson’s disease (PD) is known to be altered in a L-dopa-dependant manner with increased spinal nociception and experimental pain perception in the medication-defined “off” state. As Parkinson’s disease-related pain can be an early symptom, this study aimed to detect how far experimental pain sensivity and spinal nociception are changing in the course of the disease. For this purpose, 29 PD patients and 27 healthy control persons were tested in regard to their heat and electrical pain thresholds. In addition, the nociception flexion reflex (NFR) threshold was assessed as a marker of spinal nociception. To exclude confounding factors (e.g. depression, dementia, anxiety and pain of other origin), all participants completed a selection of questionnaires whose requirements had to be fulfilled to participate in the study. The severity of disease was classified by using the well-established Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) motor score under their usual medication (“on” state). Based on this score, the patients were divided into three severity groups for further analysis. The electrophysiological investigation of the pain and NFR thresholds took place in the morning between 6 and 9 a.m. in the medication-defined “off” state. Data provided evidence for a preserved spinal nociception and pain sensitivity in the early state of Parkinson’s disease. Following increased spinal nociception, also electrical and heat pain thresholds decreased in the course of disease. These findings support the assumption that PD-related pain might arise because of modified spinal nociception, which increases in the course of the disease. Regarding current studies, central and peripheric mechanisms are also considered to influence pain perception. The central dopaminergic and noradrenergic system as well as the descending inhibitory control system likely affect pain processing in PD. Also cutaneous denervation is supposed to be responsible for the sensory deficit of PD patients.